Aanmeldformulier COS

 
1 Begin 2 Digitale informatie 3 Huisarts / Apotheek 4 Verwijzer 5 Voltooid
Aanmelden
Wij adviseren u het aanmeldformulier samen met uw patiënt in te vullen en hier ongeveer een half uur de tijd voor te nemen. LET OP: het aanmeldformulier kan niet tussendoor worden opgeslagen en dient in 1 keer te worden ingevuld. Verwijzing naar TOPreferente GGz kan alleen door huisarts of psychiater worden gedaan. Voor jeugd kan de verwijzing ook door een andere hulpverlener gedaan worden als er een indicatie van de gemeente aan ten grondslag ligt. Naast dit aanmeldformulier ontvangen we graag een korte verwijsbrief met datum, naam, functie, handtekening, AGB code en BIG nummer van de verwijzer. Deze verwijsbrief kunt u aan het einde van dit formulier uploaden (evenals het verslag van het diagnostisch onderzoek, een zorgplan/behandelovereenkomst, een ontwikkelingsanamnese en psychiatrische voorgeschiedenis) N.B. Lees voor het invullen van het aanmeldformulier de tekst over onderaanneming op de website.
Personalia
Wie wilt u aanmelden?
Legitimatiebewijs
Voorgeschiedenis